плеоптическое лечение амблиопии

Что такое плеоптика

Плеоптика — это система методов функциональной терапии, направленных на восстановление и развитие зрительных функций амблиопичного глаза. Термин образован от греческих слов pleon (больше) и ops (глаз, зрение): буквально — «усиление зрения». В практике офтальмолога плеоптика занимает ключевое место в лечении амблиопии любого генеза — рефракционной, дисбинокулярной, обскурационной и анизометропической.

Принципиально важно понимать: амблиопия — это функциональное нарушение, а не структурное. Сетчатка анатомически интактна, однако кортикальные нейроны зрительной коры, ответственные за обработку сигналов от амблиопичного глаза, работают в режиме хронического торможения. Именно поэтому хирургическое лечение само по себе не устраняет амблиопию — операция по поводу косоглазия или катаракты создаёт условия для плеоптического лечения, но не заменяет его. Полную картину о подходах к терапии даёт статья об амблиопии и методах её лечения.

Плеоптическое лечение строится на принципе активной стимуляции — зрительная кора должна «учиться заново» обрабатывать сигнал от подавляемого глаза. Для этого применяют как консервативные (оптические, медикаментозные), так и аппаратные методы: каждый из них воздействует на разные звенья патогенеза.

Оптическая коррекция — фундамент любого лечения

Ни один из методов плеоптики не даст результата без своевременной и точной оптической коррекции. Это правило не знает исключений: начинать плеоптику на фоне некорригированной аметропии — значит работать против механизмов нормальной зрительной стимуляции.

Подбор очков или контактных линз при амблиопии проводится после циклоплегии — медикаментозного расслабления ресничной мышцы. Только в условиях паралича аккомодации можно достоверно определить истинную рефракцию, особенно у детей с высокой гиперметропией, где аккомодационный компонент значителен. Использование атропина 1% в течение 3 дней перед исследованием обеспечивает стойкую циклоплегию; тропикамид 1% применяется при более слабых степенях аметропии или повторных назначениях.

После назначения коррекции необходим период адаптации продолжительностью 2–3 месяца. За это время зрительная кора перестраивается под новые условия стимуляции, и острота зрения нередко повышается без какого-либо дополнительного лечения — особенно при рефракционной амблиопии лёгкой и средней степени. Оценивать эффективность плеоптики следует только после того, как потенциал оптической коррекции реализован.

Пенализация

Пенализация — метод принудительного «выключения» ведущего глаза с целью активации амблиопичного. Термин означает «наказание» доминирующего глаза, вынуждающее зрительную систему опираться на подавляемый.

Прямая окклюзия: режим и риск окклюзионной амблиопии

Прямая окклюзия (заклейка ведущего глаза) остаётся наиболее эффективным и доказательным методом лечения амблиопии. Окклюдер наносится непосредственно на кожу вокруг орбиты или закрепляется на оправе очков; предпочтительны адгезивные окклюдеры, исключающие подглядывание.

Режим окклюзии зависит от возраста пациента и степени амблиопии. При тяжёлой амблиопии у детей до 4 лет применяют режим 6:1 (6 часов окклюзии в день) или, при недостаточном эффекте, тотальную окклюзию. У детей старше 7 лет эффективность падает, поскольку сенситивный период зрительного развития завершается.

Главная опасность прямой окклюзии — окклюзионная амблиопия ведущего глаза. Она возникает при избыточно длительной или нерегулярно контролируемой окклюзии у детей раннего возраста. Для профилактики обязателен мониторинг остроты зрения ведущего глаза не реже 1 раза в 4–6 недель на фоне лечения.

Оптическая пенализация (атропин): когда предпочесть

Инстилляция атропина 1% в ведущий глаз вызывает стойкий мидриаз и паралич аккомодации, что практически исключает чёткое зрение вблизи этим глазом. Метод менее эффективен при высокой гиперметропии ведущего глаза (коррекция на расстоянии компенсирует дефект пенализации), однако имеет ряд преимуществ.

Оптическую пенализацию предпочитают в следующих ситуациях: когда ребёнок или родители не принимают прямой окклюдер; при высокой тревожности у пациента; при сопутствующем нистагме, при котором тотальная окклюзия усиливает его амплитуду. Контроль эффекта оценивают по остроте зрения амблиопичного глаза с коррекцией через 8–12 недель после начала лечения.

Аппаратные методы: макулотестер и фотостимуляция

Аппаратные методы плеоптики воздействуют непосредственно на макулу амблиопичного глаза, обеспечивая более дифференцированную стимуляцию, чем просто «включение» глаза под окклюзией.

Макулотестер: показания при нецентральной фиксации

Макулотестер применяют в случаях нецентральной (парацентральной или периферической) фиксации — когда пациент фиксирует взором не через фовеа, а через другой участок сетчатки. Такая фиксация формируется при длительно существующей амблиопии и служит одним из наиболее неблагоприятных прогностических признаков.

Принцип работы макулотестера основан на подаче интенсивного светового раздражителя строго на фовеальную зону при одновременном заглушении («ослеплении») зоны нецентральной фиксации. Это позволяет «переучить» зрительную кору воспринимать сигнал именно от фовеа как «правильный». Процедура проводится в условиях окклюзии ведущего глаза, курсами по 10–15 сеансов. Оценку фиксации осуществляют с помощью офтальмоскопии с фиксационным тестом до и после каждого курса.

Фотостимуляция: принцип действия, комбинация с пенализацией

Фотостимуляция (засветы по Кюпперсу) представляет собой воздействие интенсивным направленным светом на макулярную область с предварительным адаптационным засветом периферии сетчатки. Задача метода — создать стойкий положительный послеобраз строго от макулы и тем самым активировать фовеальные нейроны.

Процедура проводится в три этапа: адаптирующий засвет периферии, защита фовеа непрозрачным экраном, затем кратковременное снятие экрана для фовеальной стимуляции. После воздействия пациент выполняет упражнения, направленные на восприятие и «использование» послеобраза — рисование, обводка контуров. Комбинация фотостимуляции с прямой окклюзией повышает эффективность при нецентральной фиксации, особенно в возрасте до 6 лет.

Синоптофор: от диагностики к лечению

Синоптофор — многофункциональный прибор, занимающий особое место в схеме ведения пациентов с амблиопией и косоглазием. Подробнее о роли прибора в общем ведении таких пациентов — в статье о диагностике косоглазия и выборе тактики.

Диагностика угла и АКС

С диагностической точки зрения синоптофор позволяет определить субъективный и объективный угол косоглазия, а также выявить аномальную корреспонденцию сетчаток (АКС) — патологическое состояние, при котором фовеа одного глаза ассоциируется не с фовеа, а с другой точкой сетчатки парного глаза. АКС существенно осложняет лечение и требует специфического подхода: сначала необходимо восстановить нормальную корреспонденцию, и лишь затем тренировать бинокулярные функции.

Тренировка фузионных резервов и развитие стереозрения

В режиме лечения синоптофор используют для расширения фузионных резервов — способности зрительной системы объединять изображения с двух глаз в единый образ при небольших девиациях. Это достигается поочерёдным предъявлением одинаковых или дополняющих изображений на оба глаза с постепенным увеличением угла разведения.

На этапе восстановленного бинокулярного зрения синоптофор применяют для формирования стереозрения — высшей ступени бинокулярных функций. Развитие стереопсиса служит надёжным критерием полноценного восстановления зрения и существенно снижает риск рецидива амблиопии после завершения активного лечения.

Сроки лечения и критерии завершения

Длительность плеоптического лечения определяется степенью амблиопии, возрастом пациента и видом фиксации. При амблиопии лёгкой степени (острота 0,4–0,8) средняя продолжительность активного лечения составляет 3–6 месяцев; при средней степени (0,1–0,3) — 6–12 месяцев; при тяжёлой (ниже 0,1) лечение может занимать 1,5–2 года и более.

Одна из наиболее распространённых ошибок — прекращение лечения при достижении остроты зрения 1,0 на амблиопичном глазу. Высокая монокулярная острота зрения не означает восстановления бинокулярного зрения и устойчивости результата. Критериями завершения активного лечения являются:

• Острота зрения амблиопичного глаза, равная или не уступающая ведущему более чем на одну строку;
• Устойчивая центральная фиксация;
• Наличие бинокулярного зрения с достаточными фузионными резервами;
• Стабильность показателей на протяжении не менее двух контрольных визитов с интервалом 3 месяца.

После завершения активного лечения необходим период поддерживающей терапии с постепенным уменьшением часов окклюзии и регулярным контролем — не реже 1 раза в 3–6 месяцев до достижения пациентом возраста 10–12 лет. Рецидивы амблиопии при резком отказе от окклюзии наблюдаются в 25–40% случаев; плавное снижение нагрузки достоверно снижает этот риск.

Освоить работу с оборудованием и алгоритмы принятия решений в сложных случаях амблиопии и косоглазия помогает практический курс по офтальмологии с разбором клинических ситуаций и работой на реальных приборах.