амблиопия лечение методы

Что такое амблиопия и как она развивается

Амблиопия — это снижение остроты зрения на одном (реже обоих) глазах, которое не устраняется оптической коррекцией и не обусловлено органическим поражением структур глаза. Суть нарушения — в зрительной коре головного мозга, а не в самом глазу. Именно поэтому термин «ленивый глаз» вводит в заблуждение: глаз анатомически здоров, но кора не научилась полноценно обрабатывать поступающий от него сигнал.

В основе патогенеза лежит феномен конкурентного подавления. В раннем детстве зрительная кора проходит фазу активного формирования нейронных связей — так называемый критический, или сенситивный, период. Он продолжается приблизительно с рождения до 7–9 лет, наиболее интенсивно — до 3–4 лет. Если в этот период один глаз получает менее чёткое, деформированное или вовсе заблокированное изображение, кора перераспределяет нейронные ресурсы в пользу другого глаза. Клетки зрительной коры, отвечающие за «плохой» глаз, утрачивают нормальную активность, а восстановить этот процесс с возрастом становится всё труднее.

По данным популяционных исследований, амблиопия встречается у 2–5% детей, что делает её одним из наиболее распространённых нарушений зрения в педиатрической практике. Раннее выявление и своевременно начатое лечение определяют конечный функциональный результат.

Виды амблиопии

Классификация по этиологическому принципу имеет прямое практическое значение: вид амблиопии определяет тактику лечения и прогноз.

Страбическая амблиопия развивается при косоглазии. Когда зрительные оси двух глаз не совпадают, мозг получает несовместимые изображения. Во избежание диплопии корковые механизмы активно подавляют сигнал от девиирующего глаза. Подробнее о взаимосвязи этих состояний — в материале про косоглазие и амблиопию — клиническое руководство. Страбическая форма нередко сопровождается нецентральной фиксацией, что существенно осложняет лечение.

Рефракционная амблиопия возникает при некоррегированной аномалии рефракции. Выделяют два подвида:

• Анизометропическая — значительное различие рефракции между глазами (как правило, более 1,5–2,0 дптр по сфере или более 1,0 дптр по цилиндру). Глаз с более высокой аметропией постоянно получает нечёткий образ.
• Аметропическая (изоаметропическая) — высокая степень аметропии одинакова на обоих глазах. Чаще развивается при высокой гиперметропии (более +5,0 дптр) или астигматизме; нередко бывает двусторонней.

Обскурационная (депривационная) амблиопия — самая тяжёлая форма. Возникает при полном или частичном блокировании светового потока в один глаз: врождённая катаракта, птоз, помутнение роговицы. Даже кратковременная депривация в критический период способна вызвать глубокое стойкое снижение зрения. Прогноз хуже, чем при других формах.

Смешанная амблиопия — сочетание нескольких этиологических факторов, например страбизма и анизометропии.

Степени амблиопии

Степень амблиопии определяется по максимально корригированной остроте зрения амблиопичного глаза и имеет прямое клиническое значение для выбора методов воздействия и оценки прогноза.

Следует учитывать, что степень амблиопии — не статичная величина. При правильно подобранной коррекции и лечении острота зрения может нарастать в течение месяцев, и первоначально «высокая» степень переходит в «среднюю», а затем в «слабую».

Диагностика амблиопии у детей

Диагностика требует возрастно-специфического подхода, поскольку нормы остроты зрения существенно меняются в первые годы жизни.

Оценка остроты зрения по возрасту. У детей до 3 лет используются предметные таблицы (LEA Symbols, Teller acuity cards), у детей старше — таблицы Орловой или LogMAR-таблицы. Ориентировочные нормы: к 1 году — 0,1–0,3, к 3 годам — 0,6–0,8, к 5–6 годам — 1,0. Разница между глазами более двух строк должна насторожить даже при показателях в пределах возрастной нормы.

Cover test (тест поочерёдного прикрывания) позволяет выявить явное и скрытое косоглазие. При прикрывании здорового глаза амблиопичный глаз фиксирует объект с задержкой или отчётливым установочным движением — косвенный признак сниженной зрительной функции. Тест проводится для дали и близи.

Определение характера фиксации — ключевой этап при высокой амблиопии. Центральная фиксация (фовеолярная) является благоприятным прогностическим признаком. Нецентральная — парафовеолярная или периферическая — значительно затрудняет лечение и требует специальных методик. Для оценки используется офтальмоскопия с проекцией светового пятна на сетчатку (макулотестер, фундус-камера), а также метод визуоскопии.

Дополнительно оцениваются: биномикроскопия переднего отрезка и глазного дна, исследование цветоощущения, контрастной чувствительности, характер бинокулярного зрения (тест Уорса, стереотесты). Полноценное диагностическое обследование определяет план методов плеоптики и прогнозируемые сроки лечения.

Методы лечения: от оптики до синоптофора

Лечение амблиопии — всегда комплексный и поэтапный процесс. Последовательность этапов принципиальна: каждый последующий шаг эффективен только при выполнении предыдущего.

Оптическая коррекция — обязательный первый шаг. Полная циклоплегическая коррекция аметропии назначается сразу после выявления нарушения рефракции. Ребёнок должен носить очки постоянно. Нередко уже через 3–6 месяцев после начала ношения очков острота зрения амблиопичного глаза возрастает без каких-либо дополнительных вмешательств — это феномен «рефракционного лечения». Только убедившись в стабилизации остроты зрения на фоне коррекции, переходят к следующим этапам.

Пенализация — метод, при котором функция ведущего глаза искусственно снижается, что вынуждает кору активнее использовать амблиопичный глаз.

• Прямая пенализация (окклюзия) — заклейка (патч) или непрозрачная линза на ведущий глаз на часть дня или весь световой день. Режим окклюзии (от 2 до 6 часов в день) подбирается индивидуально в зависимости от степени амблиопии и возраста ребёнка. Контроль — не реже одного раза в 3 месяца: чрезмерная окклюзия способна вызвать «обратную» амблиопию ведущего глаза у детей раннего возраста.
• Оптическая пенализация — закапывание атропина в ведущий глаз. Расширение зрачка и циклоплегия лишают его способности аккомодировать вблизи, что стимулирует работу амблиопичного. Метод предпочтителен при слабой и средней степени, а также при низкой комплаентности к патчу у детей.

Аппаратные методы плеоптики применяются при средней и высокой степени амблиопии, особенно при нецентральной фиксации.

• Макулотестер (локальная засветка) — прямое световое воздействие на центральную ямку сетчатки с целью стимуляции фовеолярных фоторецепторов и активации колбочек. Процедура проводится через расширенный зрачок, ведущий глаз при этом исключается из акта зрения. Используется при нецентральной фиксации для перевода её в центральную.
• Фотостимуляция и лазерстимуляция — воздействие световыми или лазерными импульсами различной частоты и длины волны на сетчатку амблиопичного глаза. Улучшает проведение нервного импульса по зрительному пути.
• Электростимуляция зрительного нерва — применяется при сопутствующей патологии зрительного нерва или при резистентных к лечению формах.

Синоптофор — аппарат для исследования и тренировки бинокулярного зрения. Используется на завершающем этапе, когда острота зрения амблиопичного глаза достигла уровня, достаточного для слияния изображений. На синоптофоре отрабатывают симультанное восприятие, фузию и стереоскопическое зрение. Работа на курс по косоглазию и амблиопии включает практическое освоение синоптофора с разбором клинических случаев.

Амблиопия у взрослых: возможно ли лечение

Традиционно считалось, что лечение амблиопии эффективно только в критический период — до 7–9 лет, и у взрослых пациентов зрение повысить невозможно. Современные данные корректируют этот взгляд, хотя и не опровергают его полностью.

Пластичность зрительной коры с возрастом действительно снижается, но не исчезает. Нейровизуализационные исследования (фМРТ) демонстрируют, что у взрослых с амблиопией активность первичной зрительной коры при стимуляции «ленивого» глаза редуцирована, однако не равна нулю. Существуют механизмы, позволяющие частично восстановить функцию.

Перцептивное обучение (perceptual learning) — наиболее изученный подход во взрослой практике. Суть метода: повторяющееся выполнение специфических зрительных задач (распознавание пространственных решёток, ориентации, движения) с постепенным усложнением и моноокулярной нагрузкой на амблиопичный глаз. Ряд рандомизированных исследований показал прирост остроты зрения на 1–3 строки по таблице у взрослых пациентов. Результаты вариабельны и зависят от исходной степени и формы амблиопии.

Видеоигровые протоколы (дихоптические игры) — перспективное направление: пациент играет в видеоигру в специальных очках, где каждый глаз получает разный контраст изображения. Метод основан на снижении интерокулярного подавления. Данные пока предварительные.

Реалистичные ожидания для взрослого пациента: полное восстановление до 1,0 маловероятно, однако прирост в 1–2 строки, субъективное улучшение комфорта и снижение утомляемости при зрительных нагрузках достижимы и клинически значимы. Хирургическое лечение сопутствующего косоглазия у взрослых не устраняет амблиопию, однако улучшает эстетику и создаёт условия для более эффективной плеоптики.

Когда обращаться к офтальмологу

Успех лечения амблиопии прямо пропорционален раннему началу. Скрининговые осмотры у офтальмолога должны быть стандартной практикой, а не реакцией на жалобы — ребёнок с амблиопией чаще всего не предъявляет жалоб, поскольку просто не знает, что видит хуже.

Рекомендуемые сроки плановых осмотров:

• 1 год — исключить врождённую катаракту, птоз, нистагм, косоглазие; оценить роговичные рефлексы.
• 3 года — первое полноценное исследование остроты зрения с таблицами; авторефрактометрия в мидриазе; cover test.
• Перед поступлением в школу (5–6 лет) — определение готовности зрительного анализатора к нагрузке, выявление скрытых форм аметропии.

Тревожные признаки, при которых обращение к офтальмологу нельзя откладывать:

• заметное косоглазие или периодическое отклонение одного глаза;
• прищуривание при рассматривании предметов;
• наклон или поворот головы при фиксации взгляда;
• белый или желтоватый рефлекс в области зрачка (лейкокория — неотложный симптом);
• опущение верхнего века (птоз);
• нистагм любого характера.